O que acontece quando sentimos dor....

O que acontece na hora em que você está fatiando um pão e corta sua mão com a faca? Além de todo o sangue, provavelmente você irá sentir uma dor aguda imediatamente, seguida por uma dor prolongada e menos intensa. Eventualmente, ambas as dores irão embora. Mas o que é dor afinal? Como você a sente? O que faz ela desaparecer? Neste artigo, examinaremos a neurobiologia da dor, os vários tipos de dor e como a dor pode ser tratada ou controlada.A primeira coisa que você sente ao se machucar é uma dor aguda.

A dor é o motivo mais comum que faz com que as pessoas procurem atendimento médico. Mas a dor é, na verdade, algo difícil de definir porque trata-se de uma sensação subjetiva. A Associação Internacional para o Estudo da Dor (International Association for the Study of Pain) define-a como uma "experiência sensória e emocional desagradável associada com um dano potencial ou real de algum tecido, ou descrita em termos de dano".

Obviamente, esta definição é muito vaga. Um médico chega a chamar a atenção para o fato de que a dor é o que o paciente diz que é. Então, diremos somente que a dor é uma sensação de advertência ao seu cérebro, dizendo a ele que alguns tipos de estímulos causam ou podem causar danos, e que você provavelmente deve fazer algo a respeito.

A percepção da dor, ou nocicepção (da palavra latina para "dor"), é o processo pelo qual um estímulo doloroso é transmitido do local de excitação para o sistema nervoso central. A nocicepção requer vários componentes:

1.     Estímulo - pressão, perfurações e cortes (mecânicos) ou queimaduras (provocadas pelo calor ou por produtos químicos).
2.      Recepção - um terminal do nervo recebe a sensação do estímulo.
3.     Transmissão - um nervo envia o sinal ao sistema nervoso central. A transmissão da informação normalmente envolve uma série de neurônios no interior do sistema nervoso central.
4.     Centro da(s) dor(es) - áreas do cérebro recebem a informação para uma ação e/ou processamento posterior.

 A  nocicepção usa caminhos neurais diferentes da percepção normal (como toque suave, pressão e temperatura). Na estimulação não-dolorosa, o primeiro grupo de neurônios a serem disparados são os receptores somáticos normais. Quando algo provoca dor, nociceptores entram em ação primeiramente.

A seguir, veremos os caminhos da nocicepção no seu corpo

Tipos de dor

Os médicos e neurocientistas geralmente classificam a dor da seguinte maneira

 Dor aguda é causada por um ferimento no corpo. Ela adverte sobre o dano potencial que requer ação do cérebro e ela pode se desenvolver lentamente ou depressa. Ela pode durar de poucos minutos a seis meses e pode ir embora quando o dano curar

  Dor crônica persiste muito tempo depois da cura de um trauma (e em alguns casos, acontece na ausência de qualquer trauma). A dor crônica não procura uma resposta do corpo e normalmente dura muito mais que seis meses.

   Dor de câncer (ou maligna) é associada com tumores malignos. Os tumores invadem tecidos saudáveis e pressionam nervos ou vasos sanguíneos, causando a dor. A dor do câncer pode também estar associada a tratamentos ou procedimentos invasivos. Alguns médicos classificam a dor de câncer como dor crônica

Recepção do sinal de dor

Tal como os neurônios sensoriais normais, os neurônios nociceptores atravessam os nervos sensoriais periféricos. Seus corpos celulares se ligam aos gânglios da raiz dorsal dos nervos periféricos no interior da espinha. Como mencionamos, os nociceptores sentem a dor através dos terminais nervosos livres melhor do que os terminais especializados como, por exemplo, dos neurônios que sentem o toque ou pressão. Entretanto, enquanto os neurônios sensitivos normais são mielinizados (insulados) e conduzem rapidamente, os neurônios nociceptores são mais leves e mais lentos ou não-mielinizados. Nós podemos dividir os nociceptores em três classes:

Receptores mecanosensitivos - levemente mielinizados, neurônios de condução mais rápida que respondem a estímulos mecânicos (pressão, toque).

Receptores mecanotérmicos - levemente mielinizados, neurônios de condução mais rápida que respondem a estímulos mecânicos (pressão, toque) e ao calor.

Receptores polimodais (fibras C) - não-mielinizados, neurônios de condução mais lenta que respondem a uma variedade de estímulos

Suponha que você corte sua mão. Inúmeros fatores contribuem para a recepção da dor:

  Estimulação mecânica com um objeto afiado.

  Liberação de potássio do interior das células danificadas.

  Prostaglandinas, histaminas e bradicina de células imunes que invadem a área durante a inflamação.

    Substância P de fibras de nervo próximos.

Essas substâncias potencializam a ação nos neurônios nociceptores.

A primeira coisa que você provavelmente sente ao cortar sua mão é uma dor intensa no momento do ferimento. O sinal desta dor é conduzido rapidamente pelos nociceptores tipo A. A dor é seguida por uma dor menos intensa, lenta e prolongada, que por sua vez é conduzida pelas fibras C, mais lentas. Com a utilização de anestésicos químicos, os cientistas podem bloquear um tipo de neurônio e separar os dois tipos de dor.

Transmissão do sinal de dor

Os sinais de seu corte na mão viajam na espinha dorsal através da raízes dorsais. Lá, elas fazem sinapses nos neurônios dentro do chifre dorsal (a metade superior da matéria cinzenta em forma de borboleta). Eles fazem sinapses nos neurônios no segmento da espinha dorsal em que entraram e também nos neurônios um ou dois segmentos acima e abaixo dos segmentos de entrada. Essas múltiplas conexões relacionadas à parte mais larga do corpo - isto explica porque algumas vezes é difícil determinar o local exato da dor, especialmente uma dor interna.

Os neurônios secundários enviam seus sinais para cima através de uma área na matéria branca da espinha dorsal chamada de trato espino-talâmico. Esta área funciona como uma via expressa onde traficam todos os segmentos mais baixos em direção ao topo da espinha dorsal. Os sinais do trato espino-talâmico viajam em direção à parte superior da espinha dorsal através da medula (tronco do cérebro) e fazem sinapse nos neurônios no interior do tálamo, o relé central do cérebro. Alguns neurônios também fazem sinapse na formação reticular da medula, que por sua vez controla os movimentos físicos.

Os nervos do tálamo então retransmitem o sinal a várias áreas do córtex somato-sensório do cérebro - não existe um centro de dor único no cérebro.

Os sinais de dor viajam ao longo dos caminhos através do corpo. Na próxima página, falaremos sobre eles.

Informações sobre as dores no rosto

Seu rosto tem sua própria espinha dorsal em miniatura, chamada de nervo trigeminal. Os nervos somato-sensórios (e receptores de dor por toda cabeça e rosto) viajam do interior do sistema nervoso central até o nervo trigeminal. Eles fazem sinapses no núcleo trigeminal (grupo de neurônios) dentro da parte média da medula e também nos neurônios da parte mais baixa. Então esses neurônios enviam os sinais através do trato talâmico trigeminal no interior do mesencéfalo em direção ao tálamo. Os neurônios no tálamo retransmitem os sinais para o córtex somato-sensório e para o sistema límbico.

O caminho da dor

Uma vez que a informação sobre a dor se encontra no cérebro, não estamos seguros sobre como ela se processa. Obviamente, alguns sinais vão para o córtex motor, então seguem para a espinha dorsal e para os nervos motores. Esses impulsos irão provocar contrações no músculo para tirar sua mão do caminho do que quer que esteja provocando a dor.

Porém, muitas observações levam os cientistas a pensar que o cérebro pode influenciar a percepção da dor.

         A dor do corte em sua mão diminui eventualmente ou se reduz..

         Se você conscientemente se distrai, não pensa na dor e ela incomoda menos.

         Pessoas que recebem placebos para o controle da dor freqüentemente relatam que a dor cessa ou diminui.

Isto indica que a influência da dor nos caminhos neurais deve existir do cérebro para baixo.

Esses caminhos descendentes se originam no córtex somato-sensório(que retransmite ao tálamo) e o hipotálamo. Os neurônios talâmicos descem para o mesencéfalo. Lá, eles fazem sinapses nos caminhos ascendentes da medula e da espinha dorsal e inibem os sinais dos nervos ascendentes. Isto produz alívio da dor (analgesia). Um pouco desse alívio vem da estimulação dos neurotransmissores narcóticos naturais de alívio da dor chamados de endorfina, dinorfina e encefalina.

Os sinais de dor podem disparar os caminhos no sistema nervoso autônomo quando passam através da medula, provocando aumento do batimento cardíaco, respiração ofegante e transpiração. A extensão dessas reações depende muito da intensidade da dor, e elas podem ser atenuadas pelos centros cerebrais no córtex através de vários caminhos descendentes.

Como os caminhos ascendentes da dor viajam pela espinha dorsal e medula, eles também podem ser disparados pela dor neuropática - danos aos nervos periféricos, espinha dorsal e o próprio cérebro. Contudo, a extensão do dano pode limitar a reação dos caminhos descendentes do cérebro.

A influência dos caminhos descendentes também pode ser responsável pelador psicogênica (percepção da dor sem uma causa física óbvia).

Pensamentos, emoções e "circuição" podem afetar ambos os caminhos -ascendente e descendente - da dor. Assim, inúmeros fatores, psicológicos e fisiológicos, podem influenciar a percepção da dor.

         Idade: o circuito cerebral geralmente degenera com a idade, assim, as pessoas mais velhas têm limiares de dor inferiores e têm mais problemas em lidar com ela.

         Gênero: pesquisas mostram que as mulheres têm mais sensibilidade à dor do que os homens. Isto poderia ser causado por causa da ligação sexual dos traços genéticos e das mudanças hormonais que podem alterar o sistema de percepção da dor. Fatores psicossociais poderiam afetar também - espera-se que os homens não demonstrem ou falem sobre suas dores.

        Fadiga: freqüentemente experimentamos mais dor quando nosso corpo fica estressado pela falta de sono.

         Memória: o modo como experimentamos a dor no passado pode influenciar as respostas neurais (a memória vem do sistema límbico).

Teoria do portão para o controle da dor

Para explicar por que os pensamentos e emoções influenciam a percepção da dor, Ronald Melzack e Patrick Wall propuseram que o mecanismo de "gating" existe no interior do chifre da espinha dorsal. Fibras nervosas pequenas (receptores de dor) e grandes fibras nervosas (receptores "normais") fazem sinapse nos prolongamentos das células (P), que vão do trato espino-talâmico para o cérebro e os inibidores interneuronais (I) no interior do chifre dorsal.

A interação entre estas conexões determina quando os estímulos dolorosos vão para o cérebro:

    Quando não há "input", o neurônio inibitório impede o neurônio excitatório de enviar sinais ao cérebro (o portão se fecha).

    A entrada somato-sensória normal acontece quando há mais estimulação da fibra maior (ou somente estimulação da fibra maior). Tanto o neurônio inibitório quanto o neurônio excitatório são estimulados, mas o neurônio inibitório impede o neurônio excitatório de enviar sinais ao cérebro (a porta se fecha).

   A nocicepção (recepção da dor) acontece quando há mais estimulação de mais fibras pequenas ou somente estimulação de mais fibras pequenas. Isto desativa o neurônio inibitório, e o neurônio excitatório envia sinais ao cérebro informando-o sobre a dor (a porta se abre).

Os caminhos descendentes do cérebro fecham a porta inibindo os neurônios excitatórios e reduzindo a percepção da dor.

Esta teoria não nos diz tudo sobre a percepção da dor, mas ela explica algumas coisas. Se você esfrega ou dá um aperto de mão depois de ter batido o dedo, você estimula o "input" normal no somato-sensório para os neurônios excitatórios. Isto abre a porta e reduz a percepção da dor.

Analgesia congênita

Analgesia congênita é uma desordem genética rara onde o indivíduo não pode sentir dor. Você pode pensar que isto soa como uma coisa boa, mas na verdade é uma condição mortal. A dor serve como uma advertência contra algum dano, assim, as pessoas que não a sentem podem se machucar seriamente por coisas que a maioria de nós reagiria com rapidez. Por exemplo, Ronald Melzack e Patrick Wall descrevem uma garota que sofreu queimaduras de terceiro grau em seus joelhos subindo em um radiador. Não havia sinal para ela parar. Os pesquisadores estão tentando reproduzir esta condição alterando ratos geneticamente de forma que eles possam estudar as contribuições genéticas para a percepção da dor.

Controle da dor

Os médicos tratam a dor de várias maneiras. O controle da dor pode incluir medicamentos, cirurgia, tratamentos alternativos (como hipnose, acupuntura, massoterapia e "biofeedback") ou uma combinação desses procedimentos.

Tipos diferentes de medicamentos para a dor agem em lugares diferentes nos caminhos da dor. O tipo de medicamento depende muito da origem da dor, do nível de desconforto e dos possíveis efeitos colaterais.

·         Analgésicos não opiáceos - como aspirina, acetaminofeno, ibuprofeno e naproxen - atuam no local da dor. O tecido danificado libera enzimas que estimulam os receptores locais de dor. Os analgésicos não opiáceos interferem com enzimas e reduzem inflamações e dores. Eles podem ter um pouco de efeitos adversos no fígado e rins e podem causar desconforto gastrointestinal e sangramento com o uso prolongado. 

·         Analgésicos opiáceos atuam no transmissor sináptico em várias partes do sistema nervoso central ligando-se aos receptores opiáceos naturais. Eles inibem os caminhos ascendentes da percepção da dor e ativam os caminhos descendentes. Os analgésicos opiáceos para alívio de dores muito grandes - eles incluem morfina, meripidina, proproxifeno, fentanil, oxicodona e codeína. Eles podem causar overdose rapidamente e provocar dependência. 

·         Analgésicos coadjuvantes (co-analgésicos) são usados principalmente para tratar alguma outra condição, mas eles também aliviam a dor. Esses remédios são úteis no tratamento de dores neuropáticas (dor crônica que vem de danos no sistema nervoso central). Eles incluem: 

·    

·         as drogas anti-epiléticas (em inglês) reduzem a excitabilidade da membrana e potencial condução de ação nos neurônios do sistema nervoso central;

·         os antidepressivos tricíclicos afetam a transmissão sináptica da serotonina e da norepinefrina nos neurônios do sistema nervoso central, afetando doravante os caminhos de modulação da dor;

·         os anestésicos bloqueiam a potencial transmissão de ação interferindo com canais de sódio e potássio nas membranas celulares do nervo. Exemplos incluem a lidocaína, novocaína e benzocaína.

Avaliação da dor

Não existe medida absoluta para os graus da dor. Como vimos no início, a dor é subjetiva. Avaliações numéricas pedem aos pacientes para julgar a intensidade da dor em uma escala de zero (nenhuma dor) a 10 (dor inimaginável). Os médicos freqüentemente usam escalas com imagens de crianças - elas mostram rostos com vários graus de expressão de dor. Os médicos também consideram a história de dor do paciente em suas avaliações.

Cirurgia
Em casos extremos, os cirurgiões podem ter que cortar os caminhos alterando áreas do cérebro associadas com a percepção da dor - ou executando uma rizotomia (que destrói porções dos nervos periféricos) ou cordotomia (destrói os tratos ascendentes na espinha dorsal). Estas cirurgias normalmente são o último recurso.

Podem ser recomendadas intervenções cirúrgicas para erradicar a fonte da dor. Por exemplo, muitas pessoas sofrem de dores nas costas por causa de hérnias de disco entre as vértebras. Um disco inflamado pode comprimir um nervo e causar uma dor neuropática. Se o paciente não responde à medicação, uma cirurgia pode tentar remover ao menos parte do disco e aliviar a pressão no nervo.

Terapia alternativa 
Estas abordagens não envolvem drogas ou cirurgias.

·         A quiropraxia manipula as juntas para aliviar a compressão dos nervos.

·         As massagens estimulam o fluxo sanguíneo, relaxam os espasmos musculares e aumentam a informação somato-sensória, que pode aliviar a dor através da teoria do controle do portão (veja a página anterior).

·         Aplicações de calor aumentam o fluxo sanguíneo e aplicações de frio reduzem as inflamações que contribuem para a dor.

·         A estimulação da pele com pequenos eletrodos pode fechar o portão para a dor.

·         A acupuntura pode estimular as células nervosas e liberar endorfina. O aumento da estimulação também pode fechar o portão para a dor.

·         Técnicas de controle mental confiam na habilidade da mente e das emoções para controlar e aliviar a dor através dos caminhos neurais descendentes. Elas incluem técnicas de relaxamento,hipnose, "biofeedback" e técnicas de distração.

As estratégias de controle da dor envolvem a participação de médicos, pacientes, membros da família e outros profissionais de saúde. Tal como qualquer tratamento médico, a origem da dor, a tolerância à dor e os riscos e benefícios potenciais do tratamento devem ser considerados.