terça-feira, 12 de março de 2013

APENDICITE




Apendicite é o nome dado à inflamação do apêndice, quadro que se apresenta habitualmente como uma intensa dor abdominal. A apendicite é, em geral, uma emergência médica que necessita de tratamento cirúrgico. Se não tratado a tempo, há risco de rotura e infecção generalizada. A apendicite pode ocorrer em qualquer idade mas é mais comum em adolescentes e adultos jovens.


Neste artigo explicaremos as seguintes questões sobre a apendicite:
  • O que é o apêndice.
  • O que é apendicite.
  • Causas da apendicite.
  • Sintomas da apendicite.
  • Diagnóstico da apendicite.
  • Tratamentos da apendicite.

O que é o apêndice?


O apêndice é um prolongamento do ceco, região onde fica a comunicação entre o intestino delgado e o intestino grosso (cólon). Possui aproximadamente 10 cm de comprimento e tem um fundo cego. Seu formato lembra o de um verme, por isso também é chamado de apêndice vermiforme. Uma outra analogia fácil é com um dedo de luva, como pode ser visto na foto ao lado.

A parede do apêndice contém tecido linfático e participa na produção de anticorpos. O apêndice também serve como reservatório de bactérias intestinais que ajudam no processo de digestão.

É comum aprendermos no colégio que o apêndice é um órgão sem função, o que é não totalmente errado. O apêndice parece ser apenas um resquício evolutivo, que se não é de todo inútil, também não parece fazer falta quando retirado cirurgicamente.

Por que o apêndice inflama causando a apendicite?


O apêndice normalmente produz um volume constante de muco que é drenado para o ceco e se mistura nas fezes. O seu grande problema é ser a única região de todo o trato gastrointestinal que tem um fundo cego, ou seja, é um tubo sem saída, como um dedo de luva. Qualquer obstrução à drenagem do muco faz com que o mesmo se acumule, causando dilatação do apêndice. Conforme o órgão vai ficando maior, começa a haver compressão dos vasos sanguíneo e necrose da sua parede. O processo pode evoluir até o rompimento do apêndice, o que é chamado de apendicite supurada.

Existem várias causas para obstrução do apêndice. Em jovens é comum ocorrer um aumento dos tecidos linfáticos em resposta a alguma infecção viral ou bacteriana. Como o diâmetro interior do apêndice tem menos de 1 cm, qualquer aumento na sua parede pode obstruir a saída. Em idosos, o mais comum é a obstrução por pedaços ressecados de fezes. Também existe a possibilidade de obstrução por tumores ou por vermes intestinais.

Quando o apêndice fica obstruído e inflamado, as bactérias que vivem no interior dos intestinos conseguem atravessar a sua parede e alcançar a circulação sanguínea e o peritônio (membrana que recobre todo o trato intestinal). Este processo é chamado de translocação bacteriana e é responsável por grande parte dos sintomas da apendicite.

 Sintomas da apendicite


O ceco e o apêndice ficam no quadrante inferior direito do abdômen, por isso, uma apendicite se apresenta tipicamente como uma dor nesta região. O problema é que em fases iniciais, quando há somente a distensão do apêndice ainda sem intensa inflamação ao seu redor, os sintomas podem ser muito vagos e não necessariamente localizados neste sítio. No começo da apendicite a dor pode ser difusa, normalmente localizada na região do estômago ou em volta do umbigo. O apêndice é muito pouco inervado e sua inflamação isolada é mal percebida pelo cérebro. Somente quando o peritônio, este sim rico em terminações nervosas, fica inflamado é que o cérebro consegue identificar mais precisamente a região afetada. O quadro típico é de uma súbita dor ao redor do umbigo que vai ficando mais intensa conforme dirige-se para o quadrante inferior direito.

Náuseas, vômitos e febre são sintomas comuns nas fases avançadas da apendicite. Também pode haver diarreia ou prisão de ventre.

Quando a inflamação e a distensão levam à perfuração do apêndice, ocorre uma peritonite (inflamação do peritônio). O paciente com peritonite apresenta intensa dor e o abdômen costuma ficar duro que nem uma pedra. O doente sente dor com estímulos simples como pisar no chão ou mudar de posição. Este quadro grave costuma cursar com sepse .

Para saber mais causas de dor abdominal, leia: DOR NA BARRIGA | DOR ABDOMINAL | Principais causas 

Apendicite crônica

Alguns pacientes apresentam quadros de obstrução intermitente do apêndice, havendo desobstrução espontânea sempre que a pressão dentro da luz fica elevada. Imagine um pedaço ressecado de fezes alojado exatamente na saída do apêndice, que agora já não tem mais como escoar o seu muco produzido. Se esse pedacinho de fezes não estiver bem preso, conforme a pressão dentro do apêndice for ficando maior, ele acaba sendo empurrado pelo excesso de muco acumulado e a obstrução desaparece. Este é um exemplo de um apêndice que inflama e desinflama repetidamente. A apendicite crônica apresenta-se como um quadro de dor abdominal cíclica que costuma ser difícil diagnosticar.

Diagnóstico da apendicite


Como em qualquer doença, o diagnóstico começa pela avaliação dos sinais e sintomas através da história clínica e do exame físico. Como explicado acima, o apêndice é pouco inervado e quando não há inflamação também dos órgãos ao seu redor, nomeadamente do peritônio, podem ainda não existirem sinais claros de apendicite ao exame físico. 

Conforme a inflamação progride, torna-se fácil detectar uma intensa dor a palpação profunda no quadrante inferior direito do abdômen. Quando há peritonite, o paciente sente muita dor durante o exame físico no momento em que apertamos o abdômen com uma das mãos e subitamente a retiramos. Esta dor à descompressão é típica de processos inflamatórios do peritônio.

Os exames laboratoriais também são úteis, já que pacientes com peritonite costumam apresentar um número elevado de leucócitos no hemograma (leucocitose) (leia: HEMOGRAMA | Entenda os seus resultados).

Porém, uma suspeita clínica/laboratorial de um peritônio inflamado não é suficiente para fecharmos o diagnóstico da apendicite, já que existem várias causas para peritonite (ver a seguir em diagnóstico diferencial).

Casos típicos de apendicite, principalmente se avaliados por médicos experientes, podem ser diagnosticados sem maiores dificuldades, mas atualmente é muito comum e fácil solicitar exames de imagem para confirmação do diagnóstico. Os dois exames mais solicitados são a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, sendo esta última a mais indicada em casos duvidosos ou com suspeitas de complicações.

Diagnóstico diferencial da apendicite 

A apendicite é uma das principais causas de dor e necessidade de cirurgia abdominal. Entretanto, vários outros processos inflamatórios dentro do abdômen podem ser parecidos com os sintomas da apendicite, como:

- Diverticulite (leia: DIVERTICULITE | DIVERTICULOSE | Sintomas e tratamento).
- Doença de Crohn (leia: DOENÇA DE CROHN | RETOCOLITE ULCERATIVA | Sintomas e tratamento).
- Doença inflamatória pélvica.
- Diverticulite de Merckel.
- Ileíte aguda (inflamação do íleo, porção final do intestino delgado).

Tratamento da apendicite


O tratamento da apendicite é cirúrgico, podendo ser feito de modo tradicional e pela laparoscopia. A via laparoscópica é preferida em pessoas obesas, idosos e quando o diagnóstico ainda não é 100% certo na hora da cirurgia.

A cirurgia é imediatamente indicada naqueles casos com menos de 3 dias de evolução. Nos casos onde o paciente demora para procurar atendimento, a inflamação pode estar tão grande que dificulta a ação do cirurgião, aumentando o risco de complicações. Nestes casos, se a tomografia computadorizada demonstrar presença de muita inflamação ao redor do apêndice, com formação de abscesso (leia: O QUE É INFLAMAÇÃO? O QUE É UM ABSCESSO?), pode ser preferível tratar a infecção com antibióticos por algumas semanas antes de levá-lo para cirurgia.

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