O exame psiquiátrico é uma avaliação médica que visa ao estabelecimento de um diagnóstico psiquiátrico, à criação e ao desenvolvimento de uma aliança de trabalho, um planejamento terapêutico e um prognóstico do paciente. O exame psiquiátrico deve fazer um corte longitudinal da vida do paciente, obtendo-se nele dados referentes à sua bibliografia e à história de sua doença atual. Em seguida, obtêm-se os dados de um corte transversal, referentes ao estado do paciente no momento do exame.
O exame psicopatológico, correspondente a um corte transversal na vida do paciente, compreende as funções psíquicas que devem ser observadas e/ou deduzidas para a realização de um diagnóstico.
O presente trabalho tem como objetivo abordar as funções psíquicas, dentre elas especialmente a consciência, atenção e orientação.
2. INTRODUÇÃO EM PSICOPATOLOGIA
Psicopatologia é a ciência que estuda as anormalidades psíquicas do ser humano. Para este fim podemos utilizar diferentes meios. O método utilizado pela psiquiatria como ferramenta para diagnóstico sindrômico e nosológico é a fenomenologia: psicopatologia fenomenológica, que baseia-se na descrição dos fenômenos psíquicos, conforme sejam observados ou relatados. O importante na fenomenologia é descrever o que é vivido diretamente pelo indivíduo.
Existem dois meios de adoecer, segundo a psicopatologia fenomenológica: o desenvolvimento - o adoecer é compreendido pela constituição, personalidade e história do paciente; e o processo - algo diferente e novo na constituição e história do paciente.
Normalmente, examina-se de forma isolada cada função psíquica do paciente para depois formular o todo psíquico. A psicopatologia é, pois, uma abstração analítica da realidade e da totalidade do psiquismo humano, decompondo-o em conceitos operativos para formular, mais tarde, os quadros nosológicos.
A psicopatologia importa-se fundamentalmente com a forma de cada função psíquica, os conteúdos têm uma importância secundária. Exemplificando, podemos dizer que a forma de um livro é aquilo que faz com que reconheçamos que se trata de um livro, isto é, a essência deste objeto; e o conteúdo é aquilo que define tal livro, ou seja, sua mensagem.
Através da caracterização das funções psíquicas, distinguimos os principais quadros clínicos das diversas síndromes mentais, valendo-nos desses parâmetros para a adoção da conduta terapêutica mais adequada.
Resumiremos a seguir três das principais funções psíquicas e suas anormalidades mais freqüentes nas diversas síndromes psiquiátricas.
3. CONSCIÊNCIA
É a capacidade neurológica de captar o ambiente e de se orientar de forma adequada, é estar lúcido. A consciência pode ser considerada do ponto de vista psiquiátrico, como um processo de coordenação e de síntese da atividade psíquica.
"É uma atividade integradora dos fenômenos psíquicos, é o todo momentâneo que possibilita que se tome conhecimento da realidade naquele instante."
É uma das funções psíquicas com a qual estabelecemos contato com a realidade, através do qual tomamos conhecimento direto e imediato dos fenômenos que nos cercam.
Podemos ter alterações "fisiológicas" da consciência, dentre elas, sono, sonho, hipnose e cansaço.
As anormalidades da consciência podem ser classificadas como quantitativas ou qualitativas. Nas alterações quantitativas, há variação do nível de consciência, ou seja, da claridade com que os fenômenos psíquicos são vivenciados, o indivíduo apresenta fala, pensamento e emoções que dificilmente podemos entender, confunde percepções, não consegue fixar sua atenção e geralmente está desorientado. As alterações qualitativas referem-se a variação de amplitude do campo de consciência. Uma alteração qualitativa, é o estado crepuscular, onde há um estreitamento do campo da consciência, o paciente parece ter perdido o elo com o mundo exterior, quase não fala e age como se estivesse psiquicamente ausente. O estado crepuscular pode estar presente em algumas doenças como a epilepsia e a histeria.
Se desenhássemos uma escala para as alterações quantitativas, ou seja, para a diminuição do nível de consciência, esta seria da seguinte forma: inicialmente teríamos o paciente em lucidez, daí passando para sonolência, da sonolência este poderia ficar em topor ou obnubilação, a diferença é que na obnubilação teríamos um conteúdo anormal na consciência, de qualquer um destes dois estágios o paciente passaria para o coma.
Resumidamente, poderíamos considerar somente:
Estreitamento: é a redução quantitativa e qualitativa da consciência, havendo um conteúdo menor e uma seleção sistemática dos temas, como ocorre nas manifestações histéricas (nas dissociações) e nos estados crepusculares (na epilepsia).
Entorpecimento: diminuição ou perda da lucidez e da vigília, portanto a atenção dificilmente se forma ou se mantém. Ocorre em situações de febre, acidente vascular encefálico, traumatismo crânio encefálico, etc.
Obnubilação: é a diminuição da lucidez (como no entorpecimento) associado à presença de um conteúdo anormal na consciência. Geralmente acompanhado de distúrbios senso perceptivos e do pensamento, como ocorre por exemplo no delirium.
No Exame Psíquico é importante: Observar modificações no nível de consciência, registrar possíveis flutuações no nível de consciência e observar se há estreitamento da amplitude do campo de consciência. Isso pode ser observado pela capacidade de responder ao ambiente, em especial a participação no exame. Duas outras funções auxiliam na avaliação da consciência, pois já estão alteradas em diminuições bem discretas do nível de consciência, quando o indivíduo nem aparenta estar sonolento ainda, que são: a atenção e a orientação.
4. ATENÇÃO
Considera-se a atenção como um processo psicológico mediante o qual concentramos a nossa atividade psíquica sobre o estímulo que a solicita, seja este uma sensação, percepção, representação, afeto ou desejo, a fim de fixar, definir e selecionar as percepções, as representações, os conceitos e elaborar o pensamento. Resumidamente pode-se considerá-la como a capacidade de se concentrar, que pode ser espontânea ou ativa; é um processo intelectivo, afetivo e volitivo.
É importante ressaltar que a atenção não é uma função psíquica autônoma, visto que ela encontra-se vinculada à consciência. Por exemplo, o indivíduo que está em obnubilação geralmente se encontra com alterações ao nível da atenção, apresentando-se hipervigil. Contudo, um paciente em torpor se encontra hipovigil.
Sem a atenção a atividade psíquica se processaria como um sonho vago, difuso e contínuo.
Segundo Alonso Fernández, ao concentrar a atenção escolhemos um tema no campo da consciência e elevamos este ao primeiro plano da mesma, mantendo este tema rigorosamente perfilado, sem deixar-se desviar pelas influências dos setores excêntricos do campo da consciência, podendo modificar o tema escolhido com plena liberdade. Este tema poderia ser um objeto, uma ação, um lugar, uma palavra, etc.
Distinguem-se duas formas de atenção: a espontânea (vigilância) e a ativa (tenacidade). No primeiro caso ela resulta de uma tendência natural da atividade psíquica orientar-se para as solicitações sensoriais e sensitivas, sem que nisso intervenha um propósito consciente. A atenção voluntária é aquela que exige certo esforço, no sentido de orientar a atividade psíquica para determinado fim. Entretanto, o grau de concentração da atenção sobre determinado objeto não depende apenas do interesse, mas do estado de ânimo e das condições gerais do psiquismo.
O interesse e o pensamento são os dirigentes da atenção, sendo que a intensidade com que a efetuamos é o grau de concentração alcançado.
As alterações da atenção desempenham um importante papel no processo de conhecimento. Em geral estas alterações são secundárias, decorrem de perturbações de outras funções das quais depende o funcionamento normal da atenção. A fadiga, os estados tóxicos e diversos estados patológicos determinam uma incapacidade de concentrar a atenção.
Hipoprosexia: é a diminuição da atenção, ou o enfraquecimento acentuado da atenção em todos os seus aspectos. É observada em estados infecciosos, embriaguez alcoólica, psicoses tóxicas, esquizofrenia e depressão. Pode ocorrer por:
- falta de interesse (deprimidos e esquizofrênicos)
- déficit intelectual (oligofrenia e demência)
- alterações da consciência (delirium)
Os estados depressivos geralmente se acompanham de diminuição da capacidade de concentrar a atenção como um todo. No entanto, têm aumento da concentração ativa para temas depressivos (hipertenacidade).
Hipotenacidade: diminuição da atenção "ativa".
Hipertenacidade: aumento da atenção "ativa"
Hipovigilância: diminuição da atenção "passiva"
Hipervigilância: "distratibilidade", ou aumento da atenção "passiva"
Hipervigilância e Hipotenacidade: ocorrem nos casos de mania.
Hipovigilância e Hipertenacidade em temas depressivos: ocorrem nos casos de depressão.
No Exame Psíquico é importante: Referir se o paciente está disperso ou não, como se comporta em relação ao que acontece no ambiente. Descrever se responde às perguntas prontamente ou é necessário repeti-las. Pode-se pedir para que o paciente realize operações aritméticas ou enumere dias da semana ou meses, em ordem normal ou inversa o que exigiria mais atenção.
5. ORIENTAÇÃO
"Complexo de funções psíquicas em virtudes das quais temos consciência, em cada momento de nossa vida, da situação real em que nos encontramos", ou seja, é a capacidade de situar-se em relação a si e ao mundo no tempo e no espaço. É bastante complexo e exige a inter-relação entre vários dados psíquicos. A orientação requer atividades mentais como tendências instintivas, percepção, memória, atenção e inteligência. Alterações nestas atividades mentais podem levar à graus variados de desorientação.
Orientação autopsíquica: relativa ao próprio indivíduo, ou seja, à capacidade de fornecer dados de sua identificação, saber quem é, seu nome, idade, nacionalidade, profissão, estado civil, etc.
Orientação alopsíquica: relacionada ao tempo e espaço, ou seja, à capacidade de estabelecer informações corretas acerca do lugar onde se encontra, tempo em que vive, dia da semana, do mês, etc.
As desordens destes dois estados são chamadas de desorientação autopsíquica e alopsíquica, respectivamente. Essas alterações dependem estritamente do tipo de perturbações das funções psíquicas a que se acham subordinadas a orientação no tempo, no espaço e sobre si próprio. Em geral, a desorientação ocorre de modo gradual, inicialmente em relação ao tempo, depois ao espaço e a ultima a ser alterada é a autopsíquica. Os tipos de desorientação distinguem-se ainda em três outras formas:
Desorientação apática: decorrente de alterações da vida instinto-afetiva. Paciente está lúcido e percebe com clareza e nitidez o que se passa no mundo exterior, porém há falta de interesse, inibição psíquica ou insuficiente energia psíquica para a elaboração das percepções e raciocínio. O enfermo percebe o ambiente porém não forma um juízo sobre a sua própria situação. Ocorre com frequência em esquizofrênicos crônicos e em quadros depressivos.
Desorientação amnésica: relativa ao bloqueio dos processos mnêmicos. Incapacidade do doente em fixar acontecimentos (memória) e consequentemente, incapacidade de orientar-se no tempo, espaço em relações com outras pessoas. Pode ocorrer em pacientes com quadros demenciais.
Desorientação delirante: produzida por perturbações do juízo de realidade, devido à presença de falsos conteúdos (ou conteúdos anormais) no campo da consciência. Pode ocorrer em pacientes que estão psicóticos: na esquizofrenia, na mania e depressão psicótica. Os esquizofrênicos com desorientação delirante geralmente apresentam, também, dupla orientação.
Dupla orientação: permanência simultânea da orientação verdadeira ao lado de uma falsa, ou seja, o mundo real sincrônico ao mundo psicótico, como ocorre em esquizofrênicos. Por exemplo, um paciente orientado em tempo e lugar que acredita estar no inferno ou em uma prisão.
Desorientação com turvação da consciência: aqui a pessoa encontra-se desorientada pois está com comprometimento do nível de consciência. Ocorre no delirium, seja no causado devido ao álcool (tremens) ou por doenças físicas e/ou medicamentos.
Desorientação oligofrênica: A pessoa está com alteração do nível de orientação pois este não possui inteligência para correlacionar ambientes, pessoas, dias, etc. Pode ocorrer no retardo mental.
No Exame Psíquico é importante: Observar desorientação no tempo, pelo correto conhecimento do dia, mês, época do ano, dia da semana e ano. Observar se o paciente tem noção do tempo decorrido no hospital ou entre eventos recentes. Quanto ao espaço, perguntar sobre o lugar (nome do hospital, andar, cidade, endereço). Quanto à pessoa, perguntar sobre dados pessoais (nome, idade, data de nascimento), bem como sobre familiares.
